蚊を例に考えてみる。
【事故】：
蚊に刺され(かまれ)、
皮膚が張れ、
かゆみが発生した。
【インシデント】：
蚊に刺され(かまれ)たが、
直後に蚊を手で叩いたため、
かゆみは発生しなかった。
【ヒアリハット】：
耳元で蚊が飛ぶ音が聞こえ、
直後に手で蚊を追い払った。
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これらの事象を誘発した
刺激(背後要因)は、なにか。
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場面を家の中に限定する。
・蚊取り線香をたくのを忘れる。
・水溜りの水を放置していた。
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これらの事象の再発を
防止する行動は
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a.蚊取り線香をたく(つける)
b.蚊の発生場所の水溜りの”水を抜く”
c.蚊の発生場所の水溜りに”土を盛る”
【c】の再発防止の行動がベスト。
それは、誰でもわかる。
しかし、実際の現場では、
【c】の行動を取るのは、
難しい場合が多い。
職場の環境を変える、
ハードを入替えるなど
膨大な投資と時間が必要になるため。
しかし、
「しっかり安全を意識しろ」
「もっと注意しろ」
とスローガンで叱責をしても、
再発は防止できない。
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では、すぐにできることは何か？
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・目で観る
・耳で聴く
そのために、
・立止る(もしくは徐行する)
◎これらの行動を習慣付ける誘発刺激と
風化防止の訓練プログラムを、
人のメンタルモデルと不安全行動が
発生する時間帯の環境条件に基づき
つくりこむ。
※不安全行動が発生する確率がが高いのは
・pm10時からam2時
・定型業務(保守・メンテナンスなど)
・新人ではなくベテラン
と言われている。
そして、各自の行動習慣にする。
行動習慣は、意識しなくても自動的に、
条件反射で、できる状態。
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なぜ、目で観るなのか。
なぜ、耳で聴くなのか。
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望ましくない状況が発生する原因は、
・本来、目で観るべき箇所を観ていない
・本来、耳で聴くべき指示を聴いていない
ことにある。
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なぜ、このようなことが起こるのか。
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望ましくない状況を発生させるのは、
新人ではなくベテランの場合が多い。
ベテランは、目の前の作業をしている
最中に、次の作業のことを考えることが
できる。その結果、目の前の事象への
注意が不足する。
目で見ているが、観ていない。
視界に入っているが、視点は定まっていない。
耳で指示を聴く前に、次の作業をはじめる。
目で観る、耳で聴く、そのために
立止るもしくは徐行する。
この安全行動を習慣付けるだけでは、
もちろん、完全な状態にはならない。
人間が注意できる数には限界がある。
特に、疲労のピーク時には、
必要な注意の数に満たないことがある。
しかし、スローガン言葉で叱責を続ける
よりは、明らかに効果はある。
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