事故やインシデント、ヒヤリハットの再発を防止するには◎

蚊を例に考えてみる。

【事故】:
 蚊に刺され(かまれ)、

 皮膚が張れ、
 かゆみが発生した。

【インシデント】:
 蚊に刺され(かまれ)たが、
 直後に蚊を手で叩いたため、

 かゆみは発生しなかった。

【ヒアリハット】:
 耳元で蚊が飛ぶ音が聞こえ、
 直後に手で蚊を追い払った。

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これらの事象を誘発した
刺激(背後要因)は、なにか。

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場面を家の中に限定する。

・蚊取り線香をたくのを忘れる。
・水溜りの水を放置していた。

 

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これらの事象の再発を

防止する行動は

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a.蚊取り線香をたく(つける)
b.蚊の発生場所の水溜りの”水を抜く”
c.蚊の発生場所の水溜りに”土を盛る”

【c】の再発防止の行動がベスト。
 それは、誰でもわかる。

しかし、実際の現場では、
【c】の行動を取るのは、

 難しい場合が多い。

職場の環境を変える、

ハードを入替えるなど
膨大な投資と時間が必要になるため。

しかし、
「しっかり安全を意識しろ」
「もっと注意しろ」
とスローガンで叱責をしても、
再発は防止できない。

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では、すぐにできることは何か?

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・目で観る
・耳で聴く
そのために、
・立止る(もしくは徐行する)

◎これらの行動を習慣付ける誘発刺激と
風化防止の訓練プログラムを、

人のメンタルモデルと不安全行動が

発生する時間帯の環境条件に基づき

つくりこむ。

 

※不安全行動が発生する確率がが高いのは

・pm10時からam2時

・定型業務(保守・メンテナンスなど)

・新人ではなくベテラン

と言われている。

そして、各自の行動習慣にする。
行動習慣は、意識しなくても自動的に、
条件反射で、できる状態。

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なぜ、目で観るなのか。

なぜ、耳で聴くなのか。
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望ましくない状況が発生する原因は、

・本来、目で観るべき箇所を観ていない
・本来、耳で聴くべき指示を聴いていない

ことにある。

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なぜ、このようなことが起こるのか。
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望ましくない状況を発生させるのは、
新人ではなくベテランの場合が多い。

ベテランは、目の前の作業をしている
最中に、次の作業のことを考えることが
できる。その結果、目の前の事象への
注意が不足する。

目で見ているが、観ていない。
視界に入っているが、視点は定まっていない。

 

耳で指示を聴く前に、次の作業をはじめる。


目で観る、耳で聴く、そのために
立止るもしくは徐行する。

この安全行動を習慣付けるだけでは、
もちろん、完全な状態にはならない。

 

人間が注意できる数には限界がある。

特に、疲労のピーク時には、

必要な注意の数に満たないことがある。

しかし、スローガン言葉で叱責を続ける
よりは、明らかに効果はある。