なぜ、なぜなぜ分析をするのか

事故が起こる。
その再発を防止するための原因を

特定するためにやる。

事故の原因はほぼ人。人の小さな行動。

人が、本来やるべき小さな行動を
端折ってしまった。

しかし、なぜなぜ分析をする際に、
人の小さな行動に着目しない。

もしくは、人の小さな行動を具体的に

特定しない。このようなケースに

事故現場の行動変容に伺うと

10回中9回以上、遭遇する。

人の行動は、
・不足行動
・過剰行動
に分けられる。

この2つの視点で、
なぜなぜ分析をしない。

その結果、
事故を起こした本人は、
環境のせいにする。
特にハードが悪いなど。

事故調査員は、
・意識していない
・注意していない
などを原因にする。

間違ってはいないが、
これでは再発防止、
風化防止策は立てられない。

なぜか。

不足行動を増やす、
もしくは、過剰行動を減らす。
そのための訓練もしくは、
ハードの入換を決める。

この判断と決断ができないため。

結局、同じ場所で
同じ事故が再発する。

とうぜん、
再発防止、風化防止を
するための環境づくりは、
別の話し。

以下を参照。

事故やインシデント、ヒヤリハットの再発を防止するには